На начальных стадиях сахарного диабета 2 типа следует попытаться снизить уровень сахара в крови с помощью диеты и физических упражнений.

Однако, если эти меры не дают эффекта в течение 4-6 недель, прибегают к лекарственной терапии – фармакологическим средствам. Иногда комбинированная низкодозовая терапия может рассматриваться в самом начале заболевания, т.к. она повышает эффективность терапии и минимизирует побочные эффекты.

К сожалению, большинству больных диабетом, даже если первоначально они использовали немедикаментозные методы, в конечном итоге потребуется лекарственная терапия в повышенной дозировке, зачастую – с использованием нескольких лекарственных схем. Выбор терапии и коррекция выбранной схемы лечения может производиться только под контролем лечащего врача-эндокринолога.

Примерная последовательность действий в назначении препаратов выглядит так (Y.Hirschberg и соавт.2000):

1) Диета и физические упражнения;

2) Прандиальная терапия – назначение пациенту препаратов краткосрочного действия (глинидов), стимулирующих секрецию инсулина и обеспечивающих нормализацию уровня сахара в крови в течение суток;

3) Базисная терапия – назначение гипогликемических средств 1-2 раза в сутки (сульфаниламиды, бигуаниды), иногда в комбинации с другими препаратами

4) Базально-болюсная терапия – сочетание вышеперечисленных гипогликемических средств с инсулином или тиозолиндионами для постоянного поддержания оптимального уровня сахара в крови.

Фармакологическое управление гипергликемией

В настоящее время основными терапевтическими приемами лечения диабета второго типа являются:

- повышение чувствительности тканей к инсулину с помощью бигуанидов;

- повышение чувствительности к инсулину с помощью тиазолидиндионов;

- стимуляция синтеза инсулина поджелудочной железой с помощью производных сульфанилмочевины (сульфонилов),

- стимуляция синтеза инсулина поджелудочной железой с помощью меглитинидов;

- ингибиторы альфа-глюкозидазы, изменяющие всасывание углеводов в кишечнике;

- инсулинозаместительная терапия.

Для оптимального контроля часто требуется комбинация этих видов лекарств, принимаемых перорально ( через рот) (Таблица 8)

Таблица 8 – Профили основных пероральных гипогликемических средств, применяемых для лечения диабета 2 типа (Managing Diabetes in Primary Care in the Caribbean, 2006)

Класс    Действие    Преимущества    Противопоказания    Побочные эффекты    Дозировка
Бигуаниды - метформин (единственное лекарство, которое разрешено к применению в этом классе)    Снижение выработки глюкозы печенью и задержка абсорбции глюкозы из кишечника    - не приводит к набору лишнего веса,    - почечная недостаточность,    - лактоацидоз,    Прием начинается с 500мг 1-2 раза в день во время еды
- снижает уровень ЛПНП холестерина ( холестерин липопротеидов низкой плотности)    - печеночная недостаточность,    болезни желудочно-кишечного тракта
- не провоцирует гипогликемию    - тяжелые формы острой сердечной недостаточности    
Сульфонилы – гликлазид, глимипирид, глипизид,глибурид(краткосрочное действие)    Стимулируют синтез инсулина    Низкая стоимость    Беременность,    Гипогликемия    Лекарства краткосрочного действия предпочтительно использовать в пожилом возрасте.
Эффективность    Кормление грудью    Прием начинается с небольшой дозы, которая повышается при необходимости.
Меглитиниды - репаглинид    Стимулируют синтез инсулина    Быстродействие благодаря короткому периоду полураспада    Беременность,    Расстройства желудочно-кишечного тракта    Возможность режима дозировки в зависимости от приема пищи
Кормление грудью
Ингибиторы альфа-глюкозидазы(акарбоза)    Уменьшает абсорбцию углеводов в кишечнике    Не провоцирует гипогликемию    Беременность,    Расстройства желудочно-кишечного тракта    Прием начинается с низкой дозировки в 25 мг 2-3 раза в день (принимается с первым кусочком каждого основного приема пищи). Дозировка повышается до максимально переносимой.
Заболевания почек,
Цирроз печени
Тиазолидиндионы (розиглитазон, пиоглитазон)    Повышает чувствительность к инсулину    Благотворное влияние на жиры в крови и давление    Сердечная недостаточность,    Задерживает воду в организме,    Может использоваться как монотерапия или в комбинации с другими оральными агентами или инсулином
Цирроз печени,    Способствует набору веса
Необходимо соблюдать осторожность при приеме вместе с инсулином    
Примечания:

1. Нынешняя стоимость тиазолидиндионов и меглитинидов не дает возможность использовать их как средство первой помощи, но по показаниям они могут быть использованы как препараты первой линии.

2. Хлорпропамид, производное сульфонилмочевины пролонгированного действия, не рекомендуется для длительного использования. В случаях, когда он, по-прежнему, необходим, его стоит применять с крайней осторожностью пациентам в пожилом возрасте. Противопоказан лицам с заболеваниями почек.